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贵州规范新农合医疗机构 违规者将入“黑名单”

2014-10-17 18:52| 龙洋网loyo.cc |来源: 贵阳网 | 编辑: 三只眼睛看生活

摘要: 10月16日,记者从省卫计委获悉,从即日起,全省各级新农合定点医疗机构、卫生人员,凡在新农合日常诊疗活动中,有严重违规行为的,将被纳入贵州省新农合定点医疗机构黑名单和新农合定点医疗机构人员“黑名单”管理。 ...

  10月16日,记者从省卫计委获悉,从即日起,全省各级新农合定点医疗机构、卫生人员,凡在新农合日常诊疗活动中,有严重违规行为的,将被纳入贵州省新农合定点医疗机构黑名单和新农合定点医疗机构人员“黑名单”管理。

    为进一步加强新型农村合作医疗管理,规范新型农村合作医疗定点医疗机构及卫生人员行为,以维护新农合基金安全,保障参合群众利益,根据相关规定,我省出台了《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构及人员黑名单管理办法(试行)》,对全省各级新农合定点医疗机构及其卫生人员进行监管。

    按照规定,医疗机构一旦上了“黑名单”将由省合医办通过省新农合管理信息平台进行黑名单库数据管理,全省通报并关闭新农合信息平台接口,实行全省定点“一票否决”,取消新农合定点资格,二年内不得重新申报准入新农合定点医疗机构资格,构成犯罪的,移交司法机关追究法律责任等处罚。

    卫生人员一旦上了“黑名单”除了将被取消对参合群众诊断疾病、开取处方资格外,还将受到当年不能评优和晋升职称、取消执业资格,甚至追究刑事责任等处罚。 (本报记者 常青)

     链接:

    一、有下列行为,纳入定点医疗机构“黑名单”:

    1、编造、虚报、瞒报新农合补偿数据、统计数据及相关信息的;

    2、单位出具虚假证明的;

    3、授意、指使、串通和帮助他人骗取新农合基金的;

    4、伪造、更改、故意毁损参合群众住院病历等档案资料的;

    5、隐匿、销毁证据,干扰调查新农合违法违纪行为的;

    6、违反规定扩大或者缩小新农合补偿范围和保障水平,造成严重不良影响的;

    7、违反病历处方等医学文书管理规范和诊疗护理规范和常规,采取虚开住院天数、虚开辅助检查、虚开药品、虚开治疗、虚开护理级别、超出规定加价或收费、变通收费、分解收费、串换药品等方式套取新农合资金,造成新农合基金损失的;

    8、采取虚假宣传,诱导参合群众就诊,将起付费用变通报销,将生活用品变通报销,将未开展或未批准项目纳入报销等,扰乱新农合管理的;

    9、注册医务人员数实际在岗比例比低于50%的;

    10、其他严重违反新农合管理办法规定的行为。

     二、有下列行为,新农合定点医疗机构卫生人员纳入“黑名单”:

    1、未按照执业范围执业、无证执业、挂证执业或超范围执业的;

    2、未尽义务告知参合患者及家属所在的医疗机构是否属于其所在县(区)的新农合定点医疗机构,是否能够报销和报销比例(若不属于参合患者所在县(区)的新农合定点医疗机构,参合患者或家属又要求治疗的,必须让其签字认可),导致参合患者就诊后不能报销的;

    3、未尽义务,使用自费药品(材料)、自费检查项目或费用较高的辅助检查(须告知参合患者或家属并取得同意并签字后方可实施),导致参合患者就诊后不能报销的;

    4、未因病施治,合理检查,未严格执行《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》不合理用药的;

    5、伪造发票、费用清单等套取新农合资金的;

    6、利用工作之便,制假报销,或与参合患者或家属串通采取各种非法手段,套取新农合基金的;

    7、滥检查、滥用药、开大处方、重复检查等使新农合资金流失的;

    8、未按规定实事求是记录病历资料和出具证明材料的;

    9、将相关执业资格证转借给医疗机构,让医疗机构规避相关执法,骗取机构、床位设置和相关从业资格、扰乱医政管理的;

    10、被纳入黑名单的定点医疗机构中参与主要违规行为的卫生人员,直接纳入黑名单管理。

    新农合医疗点被取消资质案例:

    【江西:医疗机构骗取新农合基金将暂停定点资格3个月

    江南都市报记者徐明、实习生熊墨钰报道:7月20日,省卫计委发布日前出台的《江西省新农合基金监督管理暂行办法》。《办法》要求,各级卫生计生、财政部门、新农合经办机构、定点医疗机构要建立健全工作制度,加强监督检查,有效保障新农合基金运行规范有序。

    《办法》指出,新农合基金仅用于参合人在医疗机构发生医药费用的补偿,不得用于其他任何用途。参合人以伪造材料、借用他人相关证件,或者以其他手段骗取新农合基金补偿的,由经办机构责令其退回补偿费用,并取消伪造者、借用与被借用者当年补偿资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    《办法》规定,定点医疗机构存在采取降低住院标准等手段,造成新农合基金不合理支出;提供虚假材料,为他人骗取补偿费用提供便利;将非参合人员冒名就诊、住院等骗取新农合基金等行为之一,由同级卫生计生行政部门和新农合经办机构暂停其定点资格3个月,限期3个月整改;整改不力的取消定点资格,并依据有关法律法规予以罚款。

    【四川仁寿:取消43所医疗机构新农合定点资格

    四川仁寿县纪委会同县卫生局、县新型农村合作医疗管理办公室,去年以来在调研的基础上,近日对县域内118所新农合定点医疗机构进行严格评审,取消了43所医疗机构的定点资格。

    “这43所医疗机构的新农合定点资格之所以被取消,主要是存在硬件设施差、医务技术水平低、就医人数少等问题,无法满足群众的就医需求。甚至部分定点医疗机构为‘家族式’医院,增加了定点医疗机构管理难度,加大了新农合基金风险。”仁寿县卫生局局长李书铭说。

    仁寿县一度有110个乡镇和若干区,除区卫生院外,每个乡镇还建有一个乡镇卫生院,后经过历次撤乡并镇机构改革,现有60个建制乡镇。目前,全县162万人口中有农业人口133万。其中参加新农合124.1万人,参合率达98.89%。

    43所医疗机构的新农合定点资格被取消后,当地群众看病和新农合报账会不会不方便?对此,仁寿县相关部门回应说,取消这43所医疗机构的新农合定点资格,只是取消这些医疗机构的住院补偿报账资格,但门诊报账仍然可以进行,各种医疗活动仍可开展。目前,全县所保留的75个新农合定点医疗机构,已经保证了每个建制乡镇至少一个,完全能够满足群众看病和新农合惠民的需求。

    据悉,到今年年底,仁寿县570个行政村将实现村卫生站全覆盖。届时,包括这些卫生站在内的所有医疗机构都可以实行门诊报账。

    【江西:新农合定点医疗机构违规收费超万元将取消定点资格

记者从江西省财政厅获悉,江西省今年对新型农村合作定点医疗机构的不合理收费行为进一步明确了处理办法。其中,定点医疗机构累计违规费用达5000至10000元的,年度考核将直接认定为不合格,并暂停定点资格一年;达10000元以上的,将取消其定点资格,并追究医疗机构主要负责人责任。

据介绍,不合理收费行为包括定点医疗机构违反医疗服务价格政策,擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费;或违反药品价格政策,擅自提高药品价格等。发生此类不合理收费将由病人所在地的县级新农合经办机构按违规费用同等金额扣减医疗机构补偿费用。

此外,对于非诊疗需要进行的过度检查、重复治疗,或超剂量、超品种不合理用药等违规行为,也将由病人所在地的县级新农合经办机构按违规费用同等金额扣减医疗机构补偿费用。其中,属经治医生个人行为且累计违规费用达5000元以上的,暂停六个月以上一年以下执业活动;属医疗机构集体违规,将取消其定点资格,并追究医疗机构主要负责人责任。

江西省财政厅相关负责人表示,江西自2003年试点推广新农合医疗制度以来,农民看病难、看病贵问题得到有效缓解,医院业务收入也有了大幅增长。进一步规范新农合定点医疗机构的收费管理,将有利于进一步使农民得到实惠。

    骗取新农合资金案例:

    【株洲首例造假骗取新农合医保案被批准逮捕

    退休工人打起了新农合医保金的歪主意,通过借用他人的医疗卡和身份证、伪造住院病历和医疗费发票,瞒天过海诈骗新农合医保基金,共作案3起,涉案金额5万余万元。10月14日,株洲市石峰区人民检察院以涉嫌诈骗罪对犯罪嫌疑人何某某批准逮捕。

    2013年5月,何某某找到了张某某等三人,问她愿不愿意通过医疗保险报销点钱出来用。三人于是将各自母亲的新农合医保信息提供给何某某,再由何某某提供虚假的北京地区医院住院资料。由于住院信息查询没有实现全国联网,这给了他们可乘之机。三人分别带着北京医院住院的假证明到石峰区、天元区、醴陵的卫生机关报销医疗费用,共计5万余元。而何某某则按事先约定,抽取了近2万元的“手续费”。

    何某某本来以为一切天衣无缝,然而纸始终包不住火。张某某的母亲没有住院却报销了医疗费,引起了旁人的怀疑,最终被人举报,何某某等人骗取新农合医保的不法行径也因此败露。

    根据2014年4月通过的全国人大常委会关于《刑法》第二百六十六(诈骗罪)的最新解释,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、事业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

    【颍上一居民伪造病历骗取新农合医保金

    为骗取医保报销款,大山(化名)竟伙同他人,伪造虚假病历材料,骗取医保资金2万余元。相关部门对报销医疗费用进行年度审核时,发现他提供的发票明细与住院小结有出入。因为害怕,大山退了款,因其行为构成诈骗罪,钱没“赚”到还获了刑。

    年近40岁的大山是颍上县某镇人,见村民参加合作医疗后,生病在外住院回来报销很容易,便想着通过这个方法“赚”点钱。

    2012年底,朋友王某(另案处理)告诉他,只要拿着新农合缴费证明和身份证,就可以从合肥某医院弄到病历材料,然后从村里骗取医保。

    于是,大山把父亲的新农合缴费证明单和身份证交给了王某。不久,大山确实收到了父亲在合肥某医院住院的材料。大山拿着材料向颍上县某镇社区服务中心报账。某镇社区服务中心在审核后,将新农合医疗报销款22000余元打到大山的银行账户上。

    不久,颍上县医保审核中心对报销医疗费用进行年度审核,在对大山的票据进行核对时,发现发票明细与住院小结有很大出入。

    审核人员当即打电话询问大山情况,大山解释一番后,挂了电话。可是他的内心开始害怕,经过一番思想斗争,大山决定退款。

    在侦查机关立案前,大山委托近亲属将该款全部退还。

    颍上县法院经审理认为,被告人大山以非法占有为目的,使用虚假的书面报销材料,骗取新农合住院补偿款22000余元,数额较大,其行为已构成诈骗罪,依法应予惩处。

    被告人大山在侦查机关立案前已退还所骗取的赃款,庭审时认罪态度较好、具有悔罪表现且无犯罪前科,法院决定依法对其从轻处罚。日前,颍上县法院以诈骗罪,判处大山有期徒刑六个月,并处罚金20000元。

    【一医院骗取新农合医疗基金

    一民营医院经营状况欠佳,为骗取新农合医疗基金,竟然采取了送内衣、减费用等手段招揽群众到该院住院治疗。9月19日,大通县公安局破获合同诈骗案一起,涉案价值100万元。

    经民警侦查发现,该医院法人于2013年1月与大通县社会保险事业管理局签订了“大通回族土族自治县新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务、垫付直报协议书”,并取得新型农村合作医疗保险报销资格后,于2013年4月至2013年10月期间,在该医院经营状况欠佳的情况下,授意医院相关工作人员,采取给住院患者减免住院治疗费用、免费供餐、赠送内衣等手段大量招揽大通县城关镇周边的群众到该院住院治疗,病人住院期间采取小病大治、抬高药价及检查费用、超范围检查、克扣药品回流等手段,骗取新农合医疗基金,涉案金额达400余万元。

    后经大通县公安局民警积极调查取证,司法会计鉴定后破获该案件,查证属实涉案金额100万元,目前主要犯罪嫌疑人已被采取取保候审的强制措施。

    除了这些蓄意损人肥己的案例之外,也有因不懂法律误触法网令人唏嘘的案例:

    【一场“小聪明”带来的牢狱之灾

    接连出生的两个孩子都被诊断为先天性耳聋,这对于一个本就经济条件十分困难的家庭来说无疑是雪上加霜,在为小孙子治疗的过程中得知购买新型农村医疗合作保险可以报销一部分费用,于是年近六旬的被告人方某铤而走险,为了骗取新农合资金走上了犯罪道路。近日,六安市舒城县人民法院依法公开审理了这起诈骗案件。

    2006年,被告人方某迎来了自己的大孙女,在满心欢喜之后,渐渐地开始察觉大孙女与别的孩子有着些许的差别,她对声音没有什么反应,于是带着大孙女去医院检查,医生确诊为先天性耳聋,这对于一个经济条件本就不好的家庭来说犹如晴天霹雳。随后出生的孙子也被确诊为同样的疾病,全家人凑了十几万给孙子做了人工耳蜗植入手术,2011年上半年,方某带孙子在安徽医科大学附属医院进行耳机调试时得知,对于参加了新型农村合作医疗的进行人工耳蜗植入手术可以得到补贴,于是想到了要为未参加新农合的孙女做植入手术。在与媳妇商量之后,决定借取与孙女年龄相仿的他人新农合卡和户口簿,以他人身份做人工耳蜗植入手术,骗取新农合资金118521.89元。

    法院审理认为:被告人方某以非法占有为目的,采取隐瞒事实的方法,骗取新型农村合作医疗资金,数额巨大,其行为已经构成了诈骗罪。因其主动到案,如实供述犯罪事实,系自首,故依法从轻处罚,判处有期徒刑三年,缓刑四年,并处罚金人民币2000元。

    即使生活给了我们很多难题,但是这并不能成为我们投机取巧,尝试钻法律漏洞的理由,否则只会在偏离法律的犯罪道路上越走越远。

    附件:

    《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构及人员黑名单管理办法(试行)》

    第一条 为进一步加强新型农村合作医疗(以下简称“新农 合”)管理,规范新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)及卫生人员行为,保障参合群众利益,根据原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗机构从业人员行为规范》等相关规定,制定本办法。

    第二条 新农合定点医疗机构黑名单管理对象为:全省各级新农合定点医疗机构,凡在新农合日常诊疗活动中,有严重违规行为的,纳入贵州省新农合定点医疗机构黑名单管理。

    新农合定点医疗机构人员黑名单管理对象为:卫生人员在被纳入黑名单管理的医疗机构中工作并被认定参与该医疗机构严重违规行为的,或在新农合定点医疗机构中有严重违规行为的,纳入贵州省新农合定点医疗机构人员黑名单库管理。

    第三条 本办法适用各级新农合定点医疗机构及其卫生人员。

    第四条 新农合定点医疗机构有下列行为之一且造成后果严重、社会影响较大的,纳入定点医疗机构黑名单管理:

    1、编造、虚报、瞒报新农合补偿数据、统计数据及相关信息的;

    2、单位出具虚假证明的;

    3、授意、指使、串通和帮助他人骗取新农合基金的;

    4、伪造、更改、故意毁损参合群众住院病历等档案资料的;

    5、隐匿、销毁证据,干扰调查新农合违法违纪行为的;

    6、违反规定扩大或者缩小新农合补偿范围和保障水平,造成严重不良影响的;

    7、违反病历处方等医学文书管理规范和诊疗护理规范和常规,采取虚开住院天数、虚开辅助检查、虚开药品、虚开治疗、虚开护理级别、超出规定加价或收费、变通收费、分解收费、串换药品等方式套取新农合资金,造成新农合基金损失的;

    8、采取虚假宣传,诱导参合群众就诊,将起付费用变通报销,将生活用品变通报销,将未开展或未批准项目纳入报销等,扰乱新农合管理的;

    9、注册医务人员数实际在岗比例比低于50%的;

    10、其他严重违反新农合管理办法规定的行为。

    第五条 新农合定点医疗机构卫生人员有下列行为之一且情节严重、造成不良社会影响的,纳入黑名单管理:

    1、未按照执业范围执业、无证执业、挂证执业或超范围执业的。

    2、未尽义务告知参合患者及家属所在的医疗机构是否属于其所在县(区)的新农合定点医疗机构,是否能够报销和报销比例(若不属于参合患者所在县(区)的新农合定点医疗机构,参合患者或家属又要求治疗的,必须让其签字认可),导致参合患者就诊后不能报销的;

    3、未尽义务,使用自费药品(材料)、自费检查项目或费用较高的辅助检查(须告知参合患者或家属并取得同意并签字后方可实施),导致参合患者就诊后不能报销的;

    4、未因病施治,合理检查,未严格执行《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》不合理用药的;

    5、伪造发票、费用清单等套取新农合资金的;

    6、利用工作之便,制假报销,或与参合患者或家属串通采取各种非法手段,套取新农合基金的;

    7、滥检查、滥用药、开大处方、重复检查等使新农合资金流失的;

    8、未按规定实事求是记录病历资料和出具证明材料的;

    9、将相关执业资格证转借给医疗机构,让医疗机构规避相关执法,骗取机构、床位设置和相关从业资格、扰乱医政管理的;

    10、被纳入黑名单的定点医疗机构中参与主要违规行为的卫生人员,直接纳入黑名单管理。

    第六条 符合纳入新农合定点医疗机构及人员黑名单管理条件的违规行为调查:

    1、群众举报的,由接受举报的新农合管理经办机构直接或责成下级新农合管理经办机构进行调查核实。对举报情节严重、反映突出的,省市级新农合管理机构要亲自参与或督促指导调查核实。

    2、新农合日常检查、抽查、专项检查中发现的,由发现者直接或明确有关责任单位调查核实。

    3、上级交(转)办的,由有关新农合管理经办机构进行调查核实,并负责向交办者反馈调查结果。

    第七条 符合纳入新农合定点医疗机构及人员黑名单管理的认定:

    1、符合纳入新农合定点医疗机构及人员黑名单管理条件的,由负责调查核实的机构提出初步意见,并报该定点医疗机构原审批部门认定后,由所在市(州)、县(区)经办机构在当地公共媒体进行曝光,并及时上报贵州省新型农村合作医疗领导小组办公室(以下简称省合医办)纳入黑名单管理。

    2、年度内,各级新农合经办机构在日常检查、抽查等过程中,如定点医疗机构被约谈、通报、责令整改累计达三次或被停业整顿时间累计超三个月后再次被停业整顿的,直接上报省合医办纳入黑名单管理。

    第八条 对纳入新农合定点医疗机构黑名单管理的医疗机构处罚:

    1、新农合定点医疗机构符合第四条规定的,由省合医办通过省新农合管理信息平台进行黑名单库数据管理,全省通报并关闭新农合信息平台接口,实行全省定点“一票否决”,取消新农合定点资格,全省所有统筹地区同时终止与该医疗机构的定点服务协议,二年内不得重新申报准入新农合定点医疗机构资格(原单位变更法人、原址变更医疗机构名称的同属此列);

    2、医疗机构违反有关规定,聘用卫生人员无证执业(含未按规定变更执业地点和执业范围的执业行为)或超范围执业、挂证执业(虽注册在本医疗机构,但并未在该医疗机构实际执业,由他人或本人提前签字)所产生的费用,新农合一律不予报销,由医疗机构承担;同时由同级卫生计生行政部门按《医疗机构管理条例》和《护士条例》进行处罚;

    3、医疗机构管理不到位,违反有关规定诊疗,导致患者不能报销所产生的损失,由收治医疗机构负责赔偿。采取各种不正当手段套取、骗取新农合资金的,按《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》进行处罚,构成犯罪的,移交司法机关追究法律责任。

    第九条 被省合医办列入黑名单管理的医疗机构,经严格整改后,在二年期满前一个月,向注册所在地新农合经办机构提交定点医疗机构重新准入申请,经同级卫生计生行政部门组织验收,符合条件的,将相关资料报省合医办备案,省合医办将其从黑名单库中取消,重新获得新农合定点医疗机构资格。

    第十条 新农合定点医疗机构卫生人员符合第五条规定的,取消其对参合群众诊断疾病、开取处方等资格,同时上报省合医办通过省新农合管理信息平台进行黑名单库数据管理并全省通报批评。同时分别视不同情况给予以下处罚:

    1、卫生人员违反第五条第1款规定,无证执业(含未按规定变更执业地点和执业范围的执业行为)或超范围执业、挂证执业的(虽注册在本医疗机构,但并未在该医疗机构实际执业,由他人或本人提前签字),直接责任人当年考核为不合格。

    2、卫生人员违反第五条第2、3、4款规定,导致参合患者不能报销的,当年不能参加评先选优及职称晋升。

    3、卫生人员违反第五条第5、6、7、8、9、10款规定,骗取新农合资金,未造成新农合资金损失的,依照《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关规定暂停或取消其执业资格;已造成新农合资金损失的,按照全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》,属于刑法规定的诈骗公私财物的行为,依法追究刑事责任。

    4、医务人员在全省范围内的任何一个县(区)被暂停或吊销执业资格期间,在其它县(区)均不能执业或申请执业注册。

    第十一条被省合医办列入黑名单管理的卫生人员,在处罚时间结束前10个工作日,向注册地所属新农合经办机构及同级业务主管部门提交为参合群众诊断疾病、开取处方等资格申请,经研究同意后报省合医办备案,省合医办将其从黑名单库中取消,恢复新农合执业资格;对处罚时间结束后60天未提交申请的,视为自动放弃新农合相关执业资格。

    第十二条 本办法由省合医办负责解释。

    第十三条 本办法从2014年9月1日起施行。

    贵州省卫生计生委办公室

    2014年8月29日印发

    


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